Sở khoa học và công nghệ Bình Định

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CEREBROLYSINE TRONG ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO VÀ NHẬN XÉT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CT-SCANNER SỌ NÃO TẠI KHOA HSCC NỘI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH.

CBPH: Bs. Huỳnh Văn Hùng & tập thể cán bộ công chức khoa HSCC, chẩn đoán hình ảnh.

Tai biến mạch máu não (TBMMN) nói chung là một bệnh lý do nhiều nguyên nhân khác nhau, thường gặp ở người lớn tuổi có hoặc không có tăng huyết áp và xơ vữa động mạch. Việc điều trị TBMMN hiện nay nhằm mục đích: ngăn chặn mô não có rối loạn chức năng chuyển sang hoại tử; bình thường hóa quá trình chuyển hóa của Neuron thần kinh đang bị tổn thương. Trong 2 năm 1999-2000 tại khoa HSCC - Bệnh viện ĐK tỉnh Bình Định tiếp nhận điều trị cho 481 bệnh nhân TBMMN trên tổng số 1968 bệnh nhân vào khoa - chiếm tỷ lệ 24,44%, với tử vong 192 ca - chiếm tỷ lệ 39,92% tử vong chung, trong đó phần lớn tử vong trong vòng 2-3 ngày đầu. Từ năm 1997, ở Việt Nam có nhiều tác giả nghiên cứu ứng dụng Cerebrolysine trong điều trị sau TBMMN, tuy số lượng bệnh nhân chưa nhiều nhưng bước đầu đánh giá có cải thiện rõ rệt về tử vong, di chứng tàn phế. Cerebrolysine là một tinh chất peptid của não heo, bao gồm các acid-amin và peptid có trọng lượng phân tử nhỏ, ngấm qua hàng rào máu-não dễ dàng, nó có tác dụng: Tăng cường và cải thiện chuyển hóa tế bào thần kinh, ngăn chặn hiện tượng nhiễm acid lactid trong thiếu mãu não; Điều chỉnh dẫn truyền Sinap thần kinh; Có hiệu quả dinh dưỡng thần kinh như: tăng biệt hóa tế bào thần kinh, đảm bảo chức năng thần kinh, bảo vệ tế bào thần kinh, hạn chế tổn thương do TBMMN.

Việc chẩn đoán TBMMN dựa trên các triệu chứng lâm sàng thường dễ, tuy nhiên để chẩn đoán chính xác chảy máu não hay nhũn não trên lâm sàng gặp nhiều khó khăn. Nhờ có chụp cắt lớp điện toán CT-Scanner mà việc xác định chẩn đoán nhanh và có độ tin cậy cao, hơn nữa còn bổ sung một số yếu tố quan trọng giúp đánh giá và tiên lượng mức độ trầm trọng của bệnh. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài đặt ra là: đánh giá hiệu quả của Cerebrolysine trong điều trị TBMMN tại khoa HSCC - Bệnh viện ĐK tỉnh bao gồm: tổng quan ý thức, vận động; giảm tỷ lệ tử vong, di chứng; tìm hiểu mối tương quan giữa lâm sàng và hình ảnh CT-Scanner sọ não trong TBMMN.

Các bệnh nhân vào khoa HSCC được chẩn đoán lâm sàng TBMMN là chảy máu não hay nhũn não, hay các bệnh nhân có thang điểm Glasgow (hôn mê) ³ 6 điểm khi vào viện, thời gian nằm viện ³ 7 ngày. Loại trừ các trường hợp: không thực hiện đủ liệu trình của thuốc; các bệnh ảnh hưởng ý thức: suy gan, suy thận nặng; mẫn cảm cũng như chống chỉ định của thuốc. Sau đó tiến hành chụp CT-Scanner sọ não cho các bệnh nhân chảy máu não, nhũn não.

- Bệnh nhân được chia làm 2 lô A và B theo phương pháp ngẫu nhiên. Cả hai lô được chia làm 3 nhóm dựa theo thang điểm Glasgow: Nặng (Glasgow 6-7 điểm), Trung bình (Glasgow 8-10 điểm), Nhẹ (Glasgow ³11 điểm). Tất cả 2 lô được chăm sóc và điều trị thường qui như nhau bao gồm: chống phù não, ổn định huyết áp, tăng tuần hoàn não, bù dịch và điện giải, hỗ trợ hô hấp, chống bội nhiễm. Lô A được điều trị tăng cường bằng Cerebrolysine với liều dùng 20ml/ngày; thời gian dùng tối thiểu 2 tuần, trung bình là 3 tuần.

- Đánh giá kết quả điều trị: Chủ yếu dựa vào thang điểm Glasgow và dấu hiệu sinh tồn, chia theo mức độ: Tốt (ý thức tốt, liệt nhẹ hoặc vận động tốt), Cải thiện (đáp ứng một số lệnh đơn giản), Không chuyển (không đáp ứng mệnh lệnh), Xấu (diễn tiến nặng hoặc tử vong)

- Dựa vào kết quả chụp CT-Scanner để so sánh đối chiếu với lâm sàng nhằm phân tích và tìm hiểu các yếu tố liên quan như: chẩn đoán xác định, kích thước vùng tổn thương, mức độ phù não, độ di lệnh đường giữa, đánh giá tiên lượng bệnh trên lâm sàng, phân tích mối tương quan giữa lâm sàng và cận lâm sàng.

Tổng số bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu là 84 (từ 1/1999 - 11/2000) trong đó 54 cas được chụp CT-Scanner. Được phân bố như sau:

Tuổi	30 - 39	40 - 49	50 - 59	³ 60	Tổng số
Số lượng	3	9	13	59	84
Tỷ lệ %	3,57	10,71	15,48	70,24	100

Loại

TBMMN

Chảy máu não

Nhồi máu não

Tổng số

Số lượng

Tỷ lệ %

80,95

19,05

100

Dựa vào hình ảnh CT-Scanner (riêng 37 cas chảy máu não và nhồi máu não)

Loại

TBMMN

Chảy máu não

Nhồi máu não

Tổng số

Số lượng

Tỷ lệ %

75,68

24,32

100

- Kết quả điều trị được phân tích, đối chiếu giữa 2 lô theo: Mức độ từng nhóm (nhẹ, trung bình, nặng) trong mỗi lô; kết quả đáp ứng vận động-ý thức; tỷ lệ tử vong. Cụ thể như sau:

Lô	Tổng	Tốt		Cải thiện		Xấu
	số	Số lượng	Tỷ lệ %	Số lượng	Tỷ lệ %	Số lượng	Tỷ lệ %
A	20	7	35	12	60	1	5
B	8	0	0	6	75	2	25

Ở lô A có 4 bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, không để lại di chứng (chiếm tỷ lệ 20%); 3 bệnh nhân tiếp xúc tốt, còn di chứng liệt nhẹ (15%). Tỷ lệ đáp ứng với điều trị (tốt + cải thiện) ở lô A là 95%, cao hơn nhiều só với lô B (75%)

Ở lô A có 01 bệnh nhân diễn tiến tốt, phục hồi gần như hoàn toàn. Tỷ lệ đáp ứng điều trị (tốt + cải thiện) lô A là 73,34% cao hơn nhiều so với lô B (40%).

Tỷ lệ đáp ứng điều trị (tốt + cải thiện) lô A là 61,54% cao hơn nhiều so với lô B (23,08%).

Lô	Đáp ứng với điều trị (tốt + cải thiện)		Không đáp ứng với điều trị (không chuyển+xấu)		Tổng số nghiên cứu
	Số lượng	Tỷ lệ %	Số lượng	Tỷ lệ %	Số lượng	Tỷ lệ %
A	38	79,17	10	20,83	48	100
B	15	41,67	21	58,33	36	100

Kết quả cho thấy tỷ lệ cải thiện ý thức vận động ở lô dùng Cerebrolysine (79,17%) cao hơn nhiều so với lô không dùng (41,67%).

Tỷ lệ tử vong ở lô A là 14,89% (7 bệnh nhân), lô B là 32,43% (12)

* Kết quả điều trị 54 cas có triệu chứng lâm sàng: nhũn não, chảy máu não.

Triệu chứng	Khởi phát		Đột	Hôn mê Glasgow		Tăng huyết	Dấu khu	Hội chứng	Tử
lâm sàng	từ từ	đột ngột	quỵ	<10	>10	áp	trú	màng não
Nhũn não (28)	18	10	24	8	20	22	28	12	4
Chảy máu não (26)	6	20	26	24	2	24	24	22	14

Nhận xét: Khởi phát từ từ hay gặp ở nhũn não, 20 trường hợp chảy máu não khởi phát đột ngột và rầm rộ; hội chứng màng não gặp chủ yếu trong chảy máu não, còn các triệu chứng đột quỵ, tăng huyết áp và các dấu thần kinh khu trú là những triệu chứng thường quy trong TBMMN. Tuy nhiên, sự chẩn đoán phân biệt giữa nhũn não và chảy máu não trên lâm sàng thực tế còn nhiều sai lệch so với kết quả chụp cắt lớp điện toán sọ não. Nhiều trường hợp vào viện với các triệu chứng lâm sàng nhẹ, bệnh viện đều chẩn đoán là nhũn não nhưng khi chụp scanner cho kết quả chảy máu não kích thước lớn. Tỷ lệ chảy máu não khá cao 36/54 (66,6%) so với nhũn não 18/54 (33,3%).

Chẩn	Lâm	CT-Scanner
đoán	sàng	Nhũn não	Chảy máu não	Tổng số
Nhũn não	28	14	14	18
Chảu máu não	26	4	22	36

Các hình ảnh trên phim CT-Scanner như xuất huyết rộng, xuất huyết não thất, sự di lệch đường giữa có tỷ lệ tử vong rất cao (~ 50%), dấu hiệu phù não tỷ lệ thấp hơn (39%) - Điều này có ý nghĩa trong tiên lượng bệnh.

+ Tỷ lệ TBMMN thể chảy máu não nhiều hơn thể nhồi máu não trên lâm sàng và hình ảnh CT-Scanner.

+ Không có tác dụng phụ nào khi dùng Cerebrolysine trong nghiên cứu.

+ Qua nghiên cứu 84 trường hợp TBMMN tại khoa HSCC, nhận thấy Cerebrolysine có tác dụng góp phần cải thiện ý thức vận động (79,17% so với 41,67%) và góp phần giảm tỷ lệ tử vong (14,89% so với 32,43%)

+ Qua phân tích 54 trường hợp TBMNN so sánh với kết quả chẩn đoán trên CT-Scanner có 18 cas chẩn đoán sai (tỷ lệ 33%) : 28 cas chẩn đoán lúc vào viện là nhũn não, nhưng thực ra trong đó có 14 là chảy máu não (50%); 26 cas chẩn đoán chảy máu não thực ra có 4 cas nhũn não (15%). Như vậy chẩn đoán sai lệch trên lâm sàng chủ yếu tập trung ở nhũn não. Qua hồi cứu trên phim CT-Scanner nhận thấy các ổ chảy máu não có kích thước nhỏ, ít di lệch đường giữa hay bệnh nhân ở mức độ phù não nhẹ với ý thức tỉnh hay lơ mơ với Glasgow >10 điểm rất dễ chẩn đoán nhầm với nhũn não.

TBMMN chiếm tỷ lệ rất cao trong tổng số bệnh nhân vào khoa HSCC (24,44%). Việc điều trị TBMMN trước đây còn gặp nhiều khó khăn chủ yếu vẫn là điều trị căn bản: chống phù não, ổn định huyết áp, làm tan cục máu đông ... nhằm hạn chế tử vong nhưng để lại nhiều di chứng. Cerebrolysine - là thuốc có tác dụng dinh dưỡng thần kinh- được đưa ra điều trị bổ sung trong TBMMN tại Bệnh viện ĐK tỉnh Bình Định nói riêng đã góp phần giảm tỷ lệ tử vong và di chứng, cải thiện ý thức vận động của bệnh nhân. CT-Scanner là phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp phát hiện bệnh sớm, độ tin cậy cao, phân biệt được nhũn não hay chảy máu não. Các hình ảnh trên phim scanner góp phần tích cực trong đánh giá mức độ nặng, nhẹ của bệnh cũng như tiên lượng bệnh. Nên chụp CT-Scanner thường quy trong TBMMN để có chẩn đoán chính xác và điều trị phù hợp. Cần tuyên truyền giáo dục cho nhân dân hiểu rõ bệnh tăng huyết áp để đề phòng biến chứng.